이런 일이 실제로 벌어졌습니다. 서울의 한 안과의원 원장이 실손보험 약관이 바뀌어 다초점 인공수정체가 보장에서 제외되자, 검사비는 올리고 렌즈 비용은 내리는 방식으로 진료비를 조정했습니다. 그런데 보험회사가 이를 보험사기라며 3억 원 넘는 손해배상을 요구했다고 하니, 과연 법원은 어떻게 판단했을까요?
사건의 전말
백내장 수술 시 다초점 인공수정체가 실손보험 면책사항인 '시력교정술'에 해당하는지 계속 논란이 되었습니다. 환자들은 보장받을 수 있다고 생각했는데 보험회사는 거부하는 상황이었죠.
2015년 11월, 금융감독원이 표준약관을 개정해서 '건강보험 적용 안 되는 부분은 시력교정술로 본다'는 조항을 추가했습니다. 이로써 다초점 렌즈 비용은 확실히 보장 제외가 되었습니다.
서울 안과의원 A 원장은 2016년부터 진료비 구조를 바꿨습니다. 보장되는 검사비는 크게 올리고, 보장 안 되는 다초점 렌즈 비용은 공급가보다도 낮춘 것입니다.
2016년 5월부터 2019년 7월까지 83명의 환자가 백내장 수술과 다초점 렌즈 삽입술을 받았습니다. 환자들은 받은 영수증대로 보험회사에 보험금을 청구했습니다.
B보험회사는 환자들에게 총 3억 3,135만원의 보험금을 지급했습니다. 하지만 나중에 이 돈이 부당하게 지급되었다고 판단했습니다.
B보험회사는 A 원장과 환자들이 공모해서 허위 청구를 했다며 손해배상 소송을 제기했습니다. "검사비를 비정상적으로 부풀렸다"는 것이 핵심 주장이었습니다.
"비급여 진료비 조정이 불법행위라고 보기 어렵다"
왜 보험회사가 졌을까
대법원이 보험회사의 손을 들어주지 않은 핵심 이유들을 살펴보겠습니다:
법정 비급여 진료는 건강보험 적용 대상에서 제외되어 요양기관과 환자 사이의 사적 자치에 맡겨져 있습니다.
즉, 병원이 비급여 항목의 가격을 자유롭게 정할 수 있다는 뜻입니다.
실제 판결문 핵심 내용
"의료기관이 비급여 진료행위의 항목별 비용을 정할 때 그 비용의 일부를 최종적으로 부담하게 될 실손의료보험 보험자의 손익을 고려하여 금액을 정할 계약상 의무를 부담하고 있다고 볼 만한 법률관계가 없고, 달리 그에 관한 법률상 의무를 부담하고 있다고 볼 사정도 없다"
대법원이 본 핵심 쟁점들
- 사실과 다른 청구 아님: 실제 진료행위를 하고 그에 맞는 진료비를 청구한 것
- 일관된 적용: 모든 환자에게 동일한 진료비 기준을 적용
- 계약상 의무 없음: 병원이 보험회사 손익을 고려할 법적 의무 부재
- 법률상 의무 없음: 비급여 가격 책정시 보험회사 배려 의무 없음
특히 환자들이 실제 납부한 진료비 내역대로 보험금을 청구했기 때문에 허위 청구라고 볼 수 없다는 점이 결정적이었습니다.
실제 소송 결과
1심: 정보 부족으로 판단 보류
2심(서울고법): 보험회사 일부 승소 - 의사와 환자들에게 손해배상 명령
대법원: 2심 판결 파기환송 - "불법행위 요건 미충족, 법리 오해"
최종 결과: 사건이 다시 서울고법으로 돌아가 재심리 예정 (보험회사 불리)
파기환송: 대법원이 하급심 판결을 뒤엎고 다시 심리하라고 돌려보내는 것
실질적 의미: 대법원이 명확한 법리를 제시했으므로 재심에서도 보험회사가 이기기 어려운 상황
유사한 실제 사례들
- 서울 A성형외과 사건 - 미용목적 수술 보험금 청구, 보험회사 승소
- 부산 B정형외과 사건 - 도수치료 과다 청구, 일부 환불 명령
- 대구 C한의원 사건 - 비급여 침술료 분쟁, 병원 승소
- 인천 D치과 사건 - 임플란트 보험 적용 범위 다툼, 화해 성립
의료기관 입장에서의 시사점
- 일관성 유지: 모든 환자에게 동일한 진료비 기준 적용
- 실제 진료 제공: 청구한 진료비에 상응하는 실제 의료행위 시행
- 투명한 고지: 환자에게 진료비 내역과 보험 적용 여부 명확히 설명
- 적정한 수준: 지나치게 비정상적인 가격 책정은 여전히 위험
시장 가격 대비: 동일 지역 유사 의료기관 대비 과도하지 않은 수준
의료진 설명 의무: 환자에게 비급여 항목과 비용에 대한 충분한 설명
서면 동의: 고액 비급여 진료시 환자의 서면 동의 확보
보험회사와 환자 입장에서의 교훈
약관 해석의 일관성: 약관 변경 시 그 취지와 목적을 명확히 하고 일관되게 적용
의료진과의 소통: 단순히 사후 분쟁보다는 사전 가이드라인 제공이 효과적
법적 근거 확보: 부당 청구 의심시 명확한 법적 근거 없이 섣부른 소송 자제
- 약관 숙지: 가입한 실손보험 약관의 보장 범위와 면책사항 미리 확인
- 사전 문의: 고액 시술 전 보험회사에 보장 여부 사전 확인
- 영수증 보관: 모든 진료비 영수증과 진료 내역서 꼼꼼히 보관
- 의료진과 상담: 비급여 항목에 대한 충분한 설명 듣고 결정
앞으로의 전망
이번 판례는 의료기관의 비급여 진료비 책정 자율권을 인정한 중요한 선례가 될 것으로 보입니다. 다만 이것이 무제한적인 자유를 의미하는 것은 아닙니다.
보험업계: 약관 개정시 더욱 명확하고 구체적인 기준 마련 필요
의료계: 비급여 진료비 책정의 합리성과 투명성 요구 증가
규제기관: 의료기관 진료비 공시 의무 강화 등 제도 개선 검토
일상생활 속 의미
백내장 수술이나 기타 안과 시술을 받을 때 다초점 렌즈 같은 고급 재료의 보험 적용 여부를 미리 확인하는 것이 중요합니다. 또한 병원에서 제시하는 진료비가 합리적인 수준인지 여러 병원을 비교해보는 것도 좋은 방법입니다.
기억하세요! 실손보험은 만능이 아닙니다. 특히 최신 의료기술이나 고급 재료를 사용하는 경우 보험 적용이 제한될 수 있으니 사전에 꼼꼼히 확인하고, 병원에서 진료비 내역에 대한 충분한 설명을 듣는 것이 현명합니다. 의료진도 환자도 서로의 입장을 이해하고 투명하게 소통하는 것이 불필요한 분쟁을 예방하는 최선의 방법입니다.