이런 복잡한 일이 실제로 있었습니다. 한의원에서 교통사고 환자를 치료하고 자동차보험 진료비를 정상적으로 받았는데, 몇 달 후 건강보험심사평가원이 "재심사 결과 과다 청구"라며 돈을 돌려달라고 했습니다. 과연 이미 받은 돈을 돌려줘야 할까요?
복잡한 사건의 전말
한의원을 운영하는 A씨가 여러 교통사고 환자들을 치료하고 건강보험심사평가원에 자동차보험 진료비를 청구했습니다.
2021년 7월~10월, 건강보험심사평가원이 심사하고 진료비 지급 승인을 통보했습니다.
보험회사가 심평원의 심사 결과에 따라 A씨에게 자동차보험 진료비를 정상 지급했습니다.
건강보험심사평가원이 A씨 한의원에 대해 현장확인심사를 실시했습니다. 뭔가 의심스러운 부분이 있었던 모양입니다.
2021년 10월 29일~11월 2일, 심평원이 "기존 심사내역을 조정한다"며 자동차보험 진료수가를 대폭 감액 통보했습니다.
보험회사가 A씨를 상대로 "과다 지급된 진료비를 부당이득으로 돌려달라"며 소송을 제기했습니다.
"심평원이 90일 내 조정하면 유효, 의료기관은 돈을 돌려줘야"
핵심 쟁점: 심평원의 재조정 권한
1단계: 의료기관이 건강보험심사평가원에 진료비 청구
2단계: 심평원이 심사하여 적정 진료비 결정
3단계: 보험회사가 심사 결과에 따라 의료기관에 진료비 지급
4단계: 이의제기 기간 90일 동안 재심사 가능
이 사건의 핵심은 심평원이 이미 내린 심사 결과를 나중에 다시 조정할 수 있는가하는 문제였습니다.
대법원의 중요한 판단
대법원의 핵심 해석
"건강보험심사평가원이 위탁받은 업무 범위에는 의료기관이 청구하는 자동차보험진료수가를 심사하는 것뿐만 아니라, 기존 심사결과를 조정하는 것도 포함된다"
법 조문의 복잡성: 자동차손해배상법 본법에는 30일, 시행규칙에는 90일로 규정
대법원 해석: 실제 이의제기 기간은 시행규칙의 90일이 적용됨
합의의제 성립 시점: 90일이 지나야 비로소 "합의가 성립된 것으로 봄"
조정 가능 기간: 90일 내에는 심평원이 언제든 기존 결과를 조정할 수 있음
의료기관 측 주장의 한계
• 90일 미경과: 이의제기 기간이 끝나기 전에 조정 결정이 통보됨
• 합의의제 미성립: 아직 "합의가 성립된 것으로 봄" 단계가 아니었음
• 재조정에 이의 없음: 심평원의 조정 결과에 대해 이의제기하지 않음
• 법적 근거 존재: 관련 법령과 규정에 조정 권한이 명시되어 있음
실무에서의 의미
- 90일 규칙: 진료비를 받아도 90일 동안은 "확정"이 아님
- 현장확인심사 대비: 언제든 심평원의 현장확인이 있을 수 있음
- 적정 청구의 중요성: 과다 청구는 결국 환수당할 위험
- 증빙자료 보관: 진료 내역에 대한 충분한 증빙자료 필수
보험회사의 대응 방안
- 조건부 지급: 90일 내 조정 가능성을 의료기관에 미리 안내
- 환수 절차 체계화: 심평원 조정 결과에 따른 신속한 환수 절차 마련
- 법적 근거 명확화: 부당이득반환 청구의 법적 근거 확보
- 협력 체계 구축: 심평원과의 원활한 정보 공유 체계
유사한 실제 사례들
• 정형외과 과다청구: MRI 등 고가 검사의 필요성 재심사 후 환수
• 한의원 도수치료: 치료 횟수의 적정성 재평가 후 일부 환수
• 치과 임플란트: 교통사고와 관련성 재검토 후 환수 결정
• 재활의학과 물리치료: 치료 기간의 적정성 문제로 일부 환수
90일의 법적 의미
이번 판례에서 가장 중요한 것은 90일이라는 기간의 법적 의미를 명확히 한 것입니다.
90일 기간의 복잡한 구조
자동차손해배상법 본법에는 "30일 내에 분쟁심의회에 심사 청구 가능"이라고 되어 있지만, 시행규칙에는 "90일 내에 심평원에 이의제기 가능"이라고 되어 있어 혼란이 있었습니다. 대법원은 실제로는 90일이 적용되며, 이 기간 내에는 심평원이 자유롭게 조정할 수 있다고 명확히 했습니다.
의료기관의 대응 전략
- 보수적 청구: 애매한 부분은 과감히 제외하고 확실한 부분만 청구
- 상세한 기록: 모든 진료 과정과 판단 근거를 상세히 기록
- 가이드라인 준수: 심평원의 자동차보험 진료 가이드라인 철저히 준수
- 사전 상담: 애매한 경우 심평원이나 전문가와 사전 상담
- 적극적 소명: 조정 통보시 충분한 근거자료로 적극 해명
예방을 위한 실무 가이드
• 진료 필요성 입증: 모든 치료의 의학적 필요성을 명확히 기록
• 적정 횟수 준수: 증상에 비해 과도한 치료 횟수 지양
• 환자 상태 기록: 치료 전후 환자 상태 변화를 구체적으로 기록
• 타 기관 소견 참조: 다른 의료기관의 소견이 있다면 적극 활용
• 정기적 자체 점검: 주기적으로 청구 내역의 적정성 자체 점검
환자 입장에서의 고려사항
이런 분쟁이 발생하면 결국 환자가 피해를 볼 수 있습니다. 의료기관이 진료비를 환수당하면 환자에게 직접 청구할 수도 있기 때문입니다.
- 과도한 치료 거부: 의학적 필요성이 의심스러운 과도한 치료는 거부
- 치료 계획 확인: 전체 치료 계획과 예상 비용을 미리 확인
- 다른 의견 청취: 필요시 다른 의료기관의 의견도 들어보기
- 보험사와 소통: 치료 과정에서 보험사와 지속적으로 소통
일상생활 속 의미
이번 판례는 자동차보험 진료비 시스템이 견제와 균형의 원리로 운영되고 있음을 보여줍니다. 의료기관의 과다 청구를 방지하면서도, 적정한 이의제기 기회는 보장하는 정교한 시스템이죠.
기억하세요! 자동차보험 진료비는 받은 후에도 90일 동안은 "확정"이 아닙니다. 의료기관은 항상 적정한 청구를 해야 하고, 환자도 과도한 치료에 대해서는 신중하게 판단해야 합니다. 투명하고 적정한 의료서비스가 모든 사람에게 도움이 됩니다.