이런 일이 실제로 있었습니다. 화물차를 운전하던 남편이 전봇대에 충돌하여 조수석에 탄 아내가 우측 경골 개방성 분쇄 골절 등 중상을 입었습니다. 아내는 건강보험으로 치료받았고, 보험회사는 책임보험금도 지급했는데, 나중에 건보공단이 또 구상금을 청구해서 복잡한 법적 다툼이 벌어졌습니다.
사건의 전말
2017년 8월 10일, 화물차 운전자가 전방 주시를 소홀히 하여 전봇대에 충돌했습니다. 조수석에 탄 배우자가 우측 경골 개방성 분쇄 골절 등의 중상을 입었죠.
피해자는 2017년 8월 10일부터 2018년 3월 5일까지 약 7개월간 건강보험으로 치료받았습니다. 총 치료비 3,828만원 중 건보공단이 2,769만원을 부담했습니다.
가해자의 자동차보험회사가 피해자에게 치료비로 총 1,600만원을 지급했습니다. 책임보험금 한도는 1,500만원이었는데 100만원을 더 지급한 것이죠.
건보공단이 자신이 부담한 2,769만원에 대해 보험회사를 상대로 구상권을 행사했습니다. "우리가 낸 돈을 돌려달라"는 것이죠.
보험회사 측은 "이미 피해자에게 1,600만원을 지급했으니 중복 지급할 필요 없다"고 반박했습니다. 특히 비급여 치료비 585만원은 공제해야 한다고 주장했죠.
1심과 2심은 모두 건보공단의 손을 들어주었습니다. "비급여 치료비도 공제 안 된다"고 판단했죠.
대법원은 "비급여 치료비 부분은 공제해야 한다"며 585만원에 대해서는 파기환송 결정을 내렸습니다.
"건보공단 구상권이 우선하지만, 비급여 치료비는 상호보완 관계가 아니므로 공제해야 한다"
건보공단 구상권의 원리
구상권이란 다른 사람의 채무를 대신 변제한 자가 그 채무자에게 자신이 지급한 금액을 청구할 수 있는 권리입니다. 교통사고에서 건보공단이 피해자 치료비를 부담했다면, 진짜 책임져야 할 가해자나 그의 보험회사에게 "우리가 대신 낸 돈을 돌려달라"고 청구할 수 있는 것이죠.
국민건강보험법 제58조에 따르면, 건보공단은 제3자의 행위로 인한 보험급여에 대해 그 제3자에게 구상권을 행사할 수 있습니다. 즉, 가해자나 그의 보험회사가 진짜 부담해야 할 돈을 건보공단이 먼저 냈으니 돌려달라는 것입니다.
대법원이 정한 원칙들
- 구상권 우선 원칙: 건보공단이 보험급여를 한 후에는 피해자를 대위하여 구상권 행사 가능
- 시간 순서 무관: 보험회사가 나중에 피해자에게 돈을 줘도 구상권 행사를 막을 수 없음
- 상호보완 관계: 건강보험과 동일한 사유(급여 치료비)에 대해서만 구상 가능
- 비급여 제외: 건강보험으로 커버되지 않는 비급여 치료비는 구상 범위에서 제외
비급여 치료비가 핵심 쟁점
이 사건의 핵심 - 보험회사가 피해자에게 지급한 1,600만원 중 585만원은 비급여 치료비였습니다. 건강보험으로 커버되지 않는 치료비 말이죠. 대법원은 "이 부분은 건강보험과 상호보완 관계가 아니므로 구상 대상이 아니다"라고 명확히 했습니다.
여기서 "상호보완적 관계"라는 개념이 중요합니다. 건강보험 급여와 손해배상이 같은 손해를 보상하는 관계에 있을 때만 건보공단이 구상할 수 있다는 뜻입니다. 비급여 치료비는 애초에 건강보험으로 보장하지 않는 부분이므로 구상 대상이 아닌 것이죠.
실제 계산 방법
• 건보공단 부담금: 2,769만원 (구상 청구 금액)
• 보험회사 지급: 1,600만원
• 비급여 치료비: 585만원 (구상에서 제외)
• 급여 치료비: 1,015만원 (1,600만원 - 585만원)
결과: 건보공단은 2,769만원을 청구할 수 있지만, 보험회사가 이미 급여 부분으로 낸 1,015만원은 공제되지 않음 (단, 비급여 585만원은 공제 대상)
유사한 실제 사례들
- 대법원 2019. 4. 23. 선고: 건보공단 구상권의 기본 원칙 확립
- 대법원 2019. 4. 25. 선고: 상호보완적 관계의 개념 정리
- 대법원 2022. 2. 10. 선고: 구상 범위 제한에 관한 구체적 기준
- 실무상 사례: 성형수술, 한방치료, 상급병실료 등은 대부분 비급여로 구상 제외
교통사고 피해자가 알아야 할 것
이 판례의 핵심은 피해자가 이중으로 손해를 보지 않도록 하는 것입니다. 건보공단과 보험회사 사이의 다툼 때문에 정작 피해자가 제대로 보상받지 못하는 일은 없어야 한다는 것이죠. 동시에 각자의 부담 범위를 명확히 하여 불필요한 분쟁을 줄이는 효과도 있습니다.
- 치료비 구분: 급여 치료와 비급여 치료를 명확히 구분하여 청구서 보관
- 보험회사 협의: 치료비 지급 시 급여/비급여 구분하여 지급받기
- 건보공단 통지: 교통사고로 건강보험 사용 시 반드시 건보공단에 신고
- 서류 보관: 진료비 계산서, 보험금 지급내역서 등 모든 서류 보관
보험회사가 알아야 할 실무 포인트
• 구상권 우선: 피해자에게 먼저 지급했어도 건보공단 구상권을 거부할 수 없음
• 비급여 구분: 급여 치료비와 비급여 치료비를 명확히 구분하여 지급
• 한도 관리: 책임보험금 한도 내에서 급여/비급여 비율 고려하여 지급
• 서류 관리: 각 치료비 항목별 근거 서류를 철저히 보관
앞으로의 실무 변화
이번 판례로 인해 교통사고 처리 실무에서는 급여와 비급여를 더욱 엄격하게 구분하게 될 것으로 보입니다. 보험회사들은 치료비 지급 시 각 항목이 건강보험 급여 대상인지 비급여인지를 명확히 확인하고 지급해야 할 것입니다.
실무 개선 방향 - 건보공단과 보험회사, 피해자 모두가 명확한 기준으로 각자의 부담 범위를 알 수 있게 되었습니다. 이로 인해 불필요한 분쟁이 줄어들고, 피해자는 더 신속하고 정확한 보상을 받을 수 있을 것으로 기대됩니다.
일상생활 속 의미
교통사고는 누구에게나 일어날 수 있는 일입니다. 이 판례는 사고 후 치료비 처리 과정에서 각 기관의 역할과 책임이 명확히 구분되어야 한다는 중요한 원칙을 제시했습니다.
기억하세요! 교통사고 시에는 치료비 영수증을 항목별로 꼼꼼히 챙기고, 건강보험 사용 여부를 정확히 신고해야 합니다. 복잡해 보이지만 각자의 역할이 명확해질수록 피해자는 더 확실한 보상을 받을 수 있습니다.